Let op! Dit formulier is uitsluitend bedoeld voor personen in loondienst. Indien het een ZZP’er betreft, verzoeken wij u het daarvoor bestemde formulier in te vullen. Voor verdere vragen kunt u contact opnemen met MADEMA Steigerwerken B.V.

    Werkgever gegevens

    Bedrijfsnaam:

    Contactpersoon:

    E-mail contactpersoon:

    Werknemer gegevens

    Voorletters:

    Voornamen: (let op! vul ALLE voornamen in)

    Achternaam:

    Straat: (woonadres)

    Huisnummer + toevoeging:

    Postcode:

    Woonplaats:

    E-mailadres werknemer:

    Telefoonnummer werknemer:

    Geboortedatum:

    Geboorteplaats:

    Ivm de wet keten aansprakelijkheid (WKA) is het noodzakelijk om de juridische werkgever te registreren.
    We vragen jullie als werkgever een WASP verklaring te uploaden. In deze verklaring wordt bevestigd dat het een werknemer betreft van jullie organisatie. Daarnaast wordt hierin ook aangetoont hoe de loonheffingen voor de betreffende persoon worden voldaan.
    Juridisch werkgever:

    Upload aub een WASP verklaring:

    ID gegevens

    Nederlandse nationaliteit?

    ID type:

    Document nummer

    Geldig tot:

    BSN nummer: (Let op! indien ZZP-er, vul dan "ZZP" in ipv je BSN nummer!)

    Werknemer met een nationaliteit uit EER? Zie hier voor de lijst.

    Nationaliteit:

    ID type:

    Document nummer

    Geldig tot:

    Heeft werknemer een BSN of A1 formulier?

    BSN nummer:

    Upload aub een BSN verklaring:

    Geldig tot:

    Upload aub een A1 verklaring:

    Nationaliteit:

    ID type:

    Document nummer

    Geldig tot:

    Upload aub een kopie van het verblijfsdocument:

    Heeft werknemer een BSN of A1 formulier?

    BSN nummer:

    Upload aub een BSN verklaring:

    Geldig tot:

    Upload aub een A1 verklaring:

    Certificaat gegevens

    Soort VCA certificaat:

    VCA Certificaatnummer:

    VCA geldig tot:

    Upload aub het VCA certificaat:

    GPI certificaatnummer:

    GPI geldig tot:

    Upload aub het GPI certificaat:

    Steigerbouw certificaat:

    Certificaatnummer:

    Certificaat geldig tot:

    Upload aub het certificaat:

    Keuringscertificaat valharnas
    Het valharnas mag niet ouder zijn dan 5 jaar.
    Keuringsdatum valharnas:(Niet ouder dan 1 jaar)


    Keuringscertificaat vallijnen:
    Keuringsdatum vallijnen:(Niet ouder dan 1 jaar)

    Opmerkingen (optioneel):

    Gegevensbescherming

    MADEMA Steigerwerken B.V. (verder genoemd als MADEMA) is zich zeer bewust van de privacy en de gevoeligheid van de ingevoerde gegevens.
    In verband met de Wet Keten Aansprakelijkheid (WKA) ontkomt MADEMA er niet aan om bovenstaande gegevens op te vragen voor een goede administratieve verwerking van de gewerkte uren.
    Om de gegevens te beschermen zijn er organisatorische en technische maatregelen genomen.
    Bovenstaande gegevens moeten in het kader van WKA ook gedeeld worden met opdrachtgevers van MADEMA.

    Hierbij verklaar ik het volgende:
    - Ik geef toestemming dat de persoonlijke gegevens en eventuele bijlagen verder in de keten (WKA) gedeeld mogen worden.
    - Alle ingevulde gegevens zijn naar waarheid ingevuld.
    - De werknemer is door de werkgever geïnformeerd over het correcte gebruik van PBM's. De werkgever zorgt ervoor dat deze in goede staat verkeren.
    - De werknemer is door de werkgever geïnformeerd over het belang van het bij zich dragen van een identiteitsbewijs om te voorkomen dat toegang tot een project geweigerd wordt.

    Akkoord