title image

    NAW gegevens

    Bedrijfsnaam:

    Straatnaam:

    Huisnummer:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Gegevens administratieve contactpersoon

    Voornaam:

    Achternaam:

    Telefoonnummer:

    E-mailadres:

    Bedrijfsgegevens

    KVK nummer:

    Upload aub een KVK uittreksel, niet ouder dan 1 jaar:

    BTW nummer:

    Gegevens verzekering

    Polisnummer aansprakelijkheidsverzekering:

    Upload aub een kopie van het polisblad:
    Let op! Deze is verplicht!

    Werknemer gegevens

    Achternaam:

    Voornamen: (let op! vul ALLE voornamen in)

    Straat: (woonadres)

    Huisnummer + toevoeging:

    Postcode:

    Woonplaats:

    E-mailadres werknemer:

    Mobiel nr werknemer:

    Geboorte datum:

    Geboorte plaats:

    ID gegevens

    Nederlandse nationaliteit?

    ID type:

    Document nummer

    Geldig tot:
    Werknemer met een nationaliteit uit EER? Zie hier voor de lijst.
    Nationaliteit:

    ID type:

    Document nummer

    Geldig tot:

    Heeft werknemer een BSN of A1 formulier?

    Geldig tot:

    Upload aub een A1 verklaring:
    Nationaliteit:

    ID type:

    Document nummer

    Geldig tot:

    Upload aub een kopie van het verblijfsdocument:

    Heeft werknemer een BSN of A1 formulier?

    Geldig tot:

    Upload aub een A1 verklaring:

    Certificaat gegevens

    Soort VCA certificaat:

    VCA Certificaatnummer:

    VCA geldig tot:

    Upload aub het certificaat:

    Steigerbouw certificaat:

    Certificaatnummer:

    Certificaat geldig tot:

    Upload aub het certificaat:



    Opmerkingen (optioneel):

    Gegevensbescherming

    MADEMA Steigerwerken B.V. (verder genoemt als MADEMA) is zich zeer bewust van de privacy en de gevoeligheid van de ingevoerde gegevens.
    In verband met de Wet Keten Aansprakelijkheid (WKA) ontkomt MADEMA er niet aan om bovenstaande gegevens op te vragen voor een goede administratieve verwerking van de gewerkte uren.
    Om de gegevens te beschermen zijn er organisatorische en technische maatregelen genomen.
    Bovenstaande gegevens moeten in het kader van WKA ook gedeeld worden met opdrachtgevers van MADEMA.

    De bovengenoemde contactpersoon verklaart het volgende:
    - het bedrijf welke ik vertegenwoordig heeft schriftelijk toestemming van bovenstaande persoon om zijn of haar persoonlijke gegevens aan derden te verstrekken
    - in de schriftelijke toestemming staat vermeld dat de persoonlijke gegevens en eventuele bijlagen) verder in de keten (WKA) gedeeld mogen worden
    - alle ingevulde gegevens naar waarheid zijn ingevuld
    - de benodigde PBM's aan bovenstaande persoon zijn uitgereikt
    - bovenstaande persoon heeft de instructie gekregen altijd zijn of haar identiteitsbewijs bij zich te dragen om te voorkomen dat toegang tot een project geweigerd wordt

    Akkoord

      Name and address data

      Company name:

      Street:

      House number:

      Zip code:

      Residence:

      Contact data

      First name:

      Surname:

      Phone number:

      E-mail address:

      Company data

      Chamber of Commerce number:

      Upload please an extract of your Chamber of Commerce declaration. We only accept a declaration with isn't older than 1 year:

      VAT number:

      Insurance data

      Number of certificate of liability insurance:

      Upload please a copy of your certificate of liability insurance:
      Attention! This is mandatory!

      Employee information

      Surname:

      Firstname: (Attention! Enter ALL first names)

      Street: (Home address)

      House number + addition:

      Zip code:

      Residence:

      E-mailaddress employee:

      Cell phone employee:

      Date of birth:

      Place of birth:

      ID data

      Dutch nationality?

      ID type:

      Document number:

      Valid untill:
      Employee with an EER nationality? You can find the list of countries here.
      Nationality:

      ID type:

      Document number

      Valid untill:

      Do you have a BSN or an A1 form?

      Valid untill:

      Please upload the A1 document:
      Nationality:

      ID type:

      Document number

      Valid untill:

      Please upload a copy of the "verblijfsdocument":

      Do you have a BSN or an A1 form?

      Valid untill:

      Please upload the A1 document:

      Certifications

      VCA certificate type:

      VCA Certificate number:

      VCA valid untill:

      Please upload a copy of the certificate:

      Scaffolding certificate:

      Certificate number:

      Certificate valid untill:

      Please upload a copy of the certificate:



      Remarks (optional):

      Data protection

      MADEMA Steigerwerken B.V. (further referred to as MADEMA) is very aware of the privacy and sensitivity of the entered data.
      In connection with the Wet Keten Aansprakelijkheid (WKA), MADEMA cannot avoid requesting the above information for proper administrative processing of the worked hours.
      To protect the data, organizational and technical measures have been taken.
      In the context of WKA, the above information must also be shared with MADEMA clients.

      The above-mentioned contact person declares the following:
      - the company I represent has written permission from the above person to provide his or her personal information to third parties
      - the written permission states that the personal data and any attachments may be shared further in the chain (WKA)
      - all data entered is truthfully entered
      - the required PBMs have been issued to the above person
      - the above person has been instructed to always carry his or her proof of identity with him to prevent that the access to a project is refused

      Agreed