Om u aan te kunnen melden op de projecten van MADEMA Steigerwerken B.V. dient u alle gegevens in te vullen.

    Bedrijfsgegevens

    Bedrijfsnaam:

    Straatnaam:

    Huisnummer:

    Postcode:

    Plaats:

    KVK nummer:

    Upload aub een KVK uittreksel niet ouder dan 1 jaar:

    Datum uittreksel:

    BTW nummer:

    Upload aub uw BTW ID: (Dit is een brief van de Belastingdienst met uw BTW nummer)

    Gegevens verzekering

    Polisnummer aansprakelijkheidsverzekering Steigerbouw:

    Upload aub een kopie van het polisblad:
    Let op! Deze is verplicht!

    Persoonsgegevens

    Voorletters:

    Voornamen: (let op! vul ALLE voornamen in)

    Achternaam:

    Straat: (woonadres)

    Huisnummer + toevoeging:

    Postcode:

    Woonplaats:

    E-mailadres:

    Telefoonnummer:

    Geboortedatum:

    Geboorteplaats:

    ID gegevens

    Nederlandse nationaliteit?

    ID type:

    Document nummer

    Geldig tot:

    Werknemer met een nationaliteit uit EER? Zie hier voor de lijst.

    Nationaliteit:

    ID type:

    Document nummer

    Geldig tot:

    Heeft inlener een BSN of A1 formulier?

    Geldig tot:

    Upload aub een A1 verklaring:

    Nationaliteit:

    ID type:

    Document nummer

    Geldig tot:

    Upload aub een kopie van het verblijfsdocument:

    Heeft inlener een BSN of A1 formulier?

    Geldig tot:

    Upload aub een A1 verklaring:

    Rijbewijs

    Ben je in bezit van een rijbewijs?

    Zo ja, welke rijbewijzen?

    Gelding tot:

    Opmerkingen (optioneel):

    Certificaat gegevens

    VCA VOL Certificaatnummer: (Let op! VCA VOL is verplicht voor ZZP'ers)

    VCA geldig tot:

    Upload aub het certificaat:

    GPI certificaatnummer:

    GPI geldig tot:

    Upload aub het certificaat:

    Steigerbouw certificaat:

    Certificaatnummer:

    Certificaat geldig tot:

    Upload aub het diploma/ certificaat:

    Harnascertificaat:
    Het valharnas mag niet ouder zijn dan 5 jaar.
    Upload aub het keuringscertificaat: (dit mag niet ouder zijn dan 1 jaar)

    Keuringsdatum:

    Dubbele lijnen:
    Upload aub het keuringscertificaat: (dit mag niet ouder zijn dan 1 jaar)

    Keuringsdatum:

    Maak je gebruik van losse schouderbescherming?

    Opmerkingen (optioneel):

    Gegevensbescherming

    MADEMA Steigerwerken B.V. (verder genoemd als MADEMA) is zich zeer bewust van de privacy en de gevoeligheid van de ingevoerde gegevens.
    In verband met de Wet Keten Aansprakelijkheid (WKA) ontkomt MADEMA er niet aan om bovenstaande gegevens op te vragen voor een goede administratieve verwerking van de gewerkte uren.
    Om de gegevens te beschermen zijn er organisatorische en technische maatregelen genomen.
    Bovenstaande gegevens moeten in het kader van WKA ook gedeeld worden met opdrachtgevers van MADEMA.

    Hierbij verklaar ik het volgende:
    - Ik geef toestemming dat mijn persoonlijke gegevens en eventuele bijlagen verder in de keten (WKA) gedeeld mogen worden.
    - Alle ingevulde gegevens zijn naar waarheid ingevuld.
    - Ik zet de PBM's correct in en zorg ervoor dat deze in goede staat zijn.
    - Ik ben mij ervan bewust dat het belangrijk is mijn identiteitsbewijs bij te dragen om te voorkomen dat toegang tot een project geweigerd wordt.

    Akkoord

      To register for the projects of MADEMA Steigerwerken B.V., you must fill in all the details.

      Company Details

      Company Name:

      Street Name:

      House Number:

      Zip code:

      City:

      Chamber of Commerce Number:

      Please upload a Chamber of Commerce extract not older than 1 year:

      Extract Date Chamber of Commerce:

      VAT Number:

      Please upload your VAT ID: (This is a letter from the Tax Authorities with your VAT number)

      Insurance Details

      Liability Insurance Policy Number for Scaffolding:

      Please upload a copy of the policy document:
      Note! This is mandatory!

      Personal Details

      Initials:

      First Names: (note! fill in ALL first names)

      Last Name:

      Street: (residential address)

      House Number + Addition:

      Zip code:

      City:

      Email Address:

      Phone Number:

      Date of Birth:

      Place of Birth:

      ID Details

      Dutch nationality?

      ID Type:

      Document Number:

      Valid Until:

      Werknemer met een nationaliteit uit EER? Zie hier voor de lijst.

      Nationality:

      ID type:

      Document Number:

      Valid Until:

      Does you have a BSN or A1 form?

      Valid Until:

      Please upload an A1 declaration:

      Nationality:

      ID type:

      Document number:

      Valid Until:

      Please upload a copy of the residence document:

      Do you have a BSN or A1 form?

      Valid Until:

      Please upload an A1 declaration:

      Driver's License

      Do you have a driver's license?

      If yes, which licenses?

      Valid Until:

      Notes (optional):

      Certificate Details

      VCA VOL Certificate Number: (Note! VCA VOL is mandatory for self-employed persons)

      VCA Valid Until:

      Please upload the certificate:

      GPI Certificate Number:

      GPI Valid Until:

      Please upload the certificate:

      Scaffolding Certificate:

      Certificate Number:

      Certificate Valid Until:

      Please upload the diploma/certificate:

      Harness Certificate: (The fall harness must not be older than 5 years)
      Please upload the inspection certificate: (this must not be older than 1 year)

      Inspection Date:

      Double Lines:
      Please upload the inspection certificate: (this must not be older than 1 year)

      Inspection Date:

      Do you use separate shoulder protection?

      Notes (optional):

      Data Protection

      MADEMA Steigerwerken B.V. (hereinafter referred to as MADEMA) is very aware of the privacy and sensitivity of the entered data. Due to the Chain Liability Act (WKA), MADEMA cannot avoid requesting the above data for proper administrative processing of the worked hours. Organizational and technical measures have been taken to protect the data. The above data must also be shared with MADEMA's clients in the context of WKA.

      Hereby I declare the following:

      - I give permission for my personal data and any attachments to be shared further in the chain (WKA).
      - All entered data are filled in truthfully.
      - I use the PPE correctly and ensure that it is in good condition.
      - I am aware that it is important to carry my ID to prevent access to a project from being denied.

      Akkoord